用药反馈 - 丽彩药业

用药反馈

编号：20251105065940 下表中 * 为必填

报告人姓名 *

报告人工作单位

报告时间 *

患者姓名 *

性别 *

出生日期 *

原患疾病 *

合并用药情况

用药名称 *

产品批号 *

用法用量

不良反应 *

信息来源

不良反应过程描述 *

联系电话 *

手机验证 *

关联性评价

图像验证 *

captcha